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西医学关于中风的常见类型分析
 
   一、脑梗死
(一)脑梗死的病理生理进展
脑梗死后其有关区域的脑组织发生严重的脑缺血,引起电压依赖性Ca2+通道开放,兴奋性氨基酸(EAA)增加,导致细胞内Ca2+超载,由此触发花生四烯酸代谢瀑布式反应及活化氧化酶系统,产生大量自由基造成脑细胞损伤。
(二)脑梗塞的诊断要点
1.脑动脉血栓形成性梗死的诊断要点
1.1发病年龄多在45岁以上,尤其是50岁以后有动脉粥样硬化和/或高血压患者。
1.2一般在安静状态下发病,但也有在活动状态下发病者。
1.3发病相对缓慢,常以小时计,逐渐进展。
1.4大多无明显头痛和呕吐。
1.5常有病灶性的神经功能缺损症,如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。
1.6意识障碍轻或无,少数病人也可发生昏迷。
1.7脑脊液清亮,压力正常。
1.8 CT、MRI、ECT等可明确脑梗死之诊断。
2.脑腔隙性梗死的诊断要点
2.1出现纯运动、纯感觉性、感觉运动型、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫等综合征或之一。
2.2 在发病1~2天以后,进行CT或MRI检查,可见微小梗死病灶,排除小量脑出血和其他脑部病损。
2.3参阅“脑动脉血栓形成性梗死”的诊断要点。
3.脑栓塞的诊断要点
3.1突然起病,可有头痛、呕吐、偏瘫、失语等,于数分钟乃至数秒钟内病情达高峰。
3.2伴有他处栓塞之佐证,如皮肤粘膜之瘀斑点,肢体栓塞之动脉搏动减弱或消失、剧痛、紫暗、冰凉等,视网膜栓塞等。
3.3可发现有栓子来源的原发病,如风心瓣膜病、感染性心内膜炎、骨折等。
3.4脑血管造影可发现脑栓塞之部位、范围等。
3.5脑CT、MRI、ECT等检查可明确诊断。
(三)脑梗死治疗的原则和措施
1.总原则是抢救生命、抢救缺血脑组织、防治脑缺血的扩展和复发。具体采用三辨二结合一改一脱原则:
三辨:注意辨病、辨症、辨时的治疗;按超急期(1~6h)、急性期(48h内)和恢复期采用不同的治疗措施。
二结合:既要注意综合治疗,更要重视个体化的治疗。
一改:尽量采取中西医结合方法以改善和恢复缺血区的血液供应,促进微循环、阻断脑梗死病理进程。
一脱:防治缺血性脑水肿,适时适量地应用脱水降颅内压药物。
1.1 西药:急性期及早应用脑细胞保护剂,进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂和其它脑细胞代谢复活剂等。
1.2 中医药:及早采用中医药辨证有效疗法,防治并发症、降低死亡率和致残率。
1.3 康复:强调早期规范化康复治疗和消除危险因素的治疗,预防再发。
2.措施:急性脑梗死治疗的成功与否,取决于能否及时恢复脑灌注。目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗,解除局部狭窄或阻塞病灶。目前常采用以下措施:
2.1超早期(6h)再通法:①外科方法:颈动脉内膜切除术及血管成形术。常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张,同时安放支架以保持血管通畅。颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛。②溶栓治疗:可选用尿激酶、东菱克栓酶、血浆酶原激活剂等溶栓剂,采取静脉或动脉给药。
2.2发病后1~48小时不用溶栓治疗者,或在溶栓治疗的同时,也可选用下列药物:黄芪、丹参、川芎嗪、清开灵、脉络宁、醒脑静、血塞通等注射液加入生理盐水或低分子右旋糖酐静滴;也可选用抗凝剂如速避凝和抗血小板制剂如阿斯匹林、抵克立得和银杏叶制剂等。注意在发病24小时之内最好不用糖水滴入。
2.3 在上述急性期治疗的同时应注意再灌注损伤可选用钙离子拮抗剂阻止钙内流、解除血管痉挛、增加血流量、改善微循环;按血压情况选用尼莫地平、尼莫通、西比灵等;自由基清除剂、神经细胞赋活剂,以保护缺血半暗带减少神经细胞凋亡;还可用甘露醇、维生素E、维生素C、地塞米松、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等。
2.4加强护理,注意监护神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、血气分析、颅内压、血白分、血糖、血小板计数,注意消炎、降温、降低高血糖等。
2.5重症脑梗死可提早应用脱水降颅内压药,如甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、β-七叶皂甙等。
2.6 发病后3~14天阶段的治疗:①发病后3天左右应用脱水。②继续和酌情调整细胞保护剂或细胞赋活剂以及脱水剂降颅内压3天左右,减轻脑水肿,改善微循环,如有脑疝或小脑大面积梗塞则可考虑外科治疗。③继续应用上述保护脑的有效措施和并发症的治疗。
2.7恢复期康复治疗:①早期康复治疗。②中医中药、针灸等辨证施治。例风痰阻络者采用熄风化痰、清热化痰、活血化痰、化痰开窍及通腑化痰法等;若气虚血瘀者采用益气活血法;若痰热腑实者采用通腑清热法;若肝阳暴亢者可采用平肝熄风法;若阳闭者可用安宫牛黄丸、醒脑静注射液;若脱证者可用参附或参麦、生脉注射液静滴。神经递质替代剂,例右旋苯丙胺促进瘫痪肢体运动功能恢复和使用溴隐亭和卡比多巴加左旋多巴治疗失语。③中西医结合治疗,例如针灸、按摩、推拿、气功、药浴、理疗、中药加光量子血疗、高压氧舱、康复锻炼(包括认知功能、语言功能和肢体运动)和精神调养等。④预防再发,开展危险因素的预防,例如戒烟、禁酒、减肥、降血压、降脂、降血糖、降血粘度以及抗血小板聚集等。
2.8脑梗死治疗的注意点:①不使用降低脑血流的药物。②不使用增高血压和颅内压的药物。③不使用严重影响患者意识的药物。④严格控制溶栓、抗凝和降解药物的临床指征。
二、脑出血
(一)出血性中风的发病机理
1.高血压动脉硬化性脑出血的发病机理可概括如下:
1.1慢性血压增高导致脑动脉壁透明样变性、管壁坚韧性破坏,为血管破裂奠定基础。
1.2血压突然骤增使血管壁或已形成的小动脉瘤破裂出血。
1.3脑血管破裂后血液外流产生“血肿”,当血肿形成后脑容积增大,直接造成颅内压增高,加上血肿对周围组织压迫,造成血循环的障碍,引起缺氧和代谢紊乱等,从而出现相应的临床指征。
2.除高血压动脉硬化外,脑血管畸形占非外伤性脑出血的30%左右,其中脑动脉瘤居首位。脑动脉瘤破裂大多引起蛛网膜下腔出血(SAH),但不少可同时伴发脑内血肿。蛛网膜下腔出血时,由于脑血管受血液内的血管活性物质的释放的影响,导致脑血管痉挛、继发性缺血缺氧、脑水肿、脑梗死的发生。
(二)急性出血性中风的诊断要点
1.多数为50岁以上的高血压病人。
2.常于用力过度或情绪激动时突然发病。发作时常有头痛、血压升高、呕吐。
3.病情发展迅速,常在数分钟或数十分钟到达高峰,出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
4.腰穿脑脊液压力增高,多呈血性(其中20%左右可以不含血)。
5.眼底检查发现视乳头水肿、视网膜出血。
6.脑超声检查可有中线移位。
7.鉴别诊断有困难时,若有条件可作CT、MRI检查。起病初期CT可见病灶处出现高密度影,对脑出血有确诊意义;MRI对脑出血的部位、范围其确诊率比CT更高。
符合上述1~3项者即可临床诊断为脑出血,有第4项时即可进一步证实诊断,有第7项者可确诊。
(三)急性出血性中风的治疗
1.总原则:维持生命机能的平衡。
2.措施:保持呼吸道通畅、防止缺氧、保证足够营养等;尽快控制高血压和颅内高压,以防再出血和脑疝形成,以降低死亡率;尽量保护好脑组织,减少脑损伤,促进脑功能早日康复,降低致残率;尽快消除血肿(手术消除血肿、中医行血破瘀);加强监护、加强护理,防治并发症。
3.急性出血性中风救治中几个问题的思考
3.1止血药的临床应用 对脑出血是否需用止血药还未有统一认识。现在多数研究认为不必用,因为脑出血是由于高血压导致血管破坏所致,而不是凝血机制障碍。
3.2降压药的应用 血压升高和血压波动幅度太大,是脑出血的重要诱发因素,而当脑出血发生后,血压的稳定和控制更为重要,这对维护脑循环和制止脑出血和预防再出血都十分重要。一般将血压控制在140~150/80~90mmHg为宜,但60岁以上者或平时一直在较高水平者则可适当提高10~20mmHg即可。在选用降压药时不宜采用扩血管降压药,因为在脑出血时脑血管已处于扩张状态,病灶周围过渡灌注且充血,因此不宜再用扩血管药物。
3.3 脑水肿的处理 当临床见到昏睡、昏迷、头痛、呕吐尤其有脑疝形成征象时,应立即进行脱水治疗。常用脱水剂有20%甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、白蛋白、β-七叶皂甙钠等。加强的脱水作用常用甘露醇、速尿和地塞米松组成“三合一”脱水剂,其降颅内压作用好。常用剂量甘露醇125~250ml加速尿20~40mg加地塞米松10mg,每日2~4次快速静滴。使用利尿剂时注意水与电解质平衡,避免与损肾类药物合用。
3.4 手术治疗 对高血压脑出血的手术治疗,以壳核、外囊、皮质下和小脑出血为适应症。丘脑、桥脑、延脑出血手术治疗不佳,严重昏迷、年龄过大者(70岁以上)及生命体征恶化者不宜手术。手术宜早不宜晚,要求在24~48小时内手术。目前多主张采用CT定位钻孔加尿激酶溶解血肿碎吸引流术,此法简单易行,对脑组织损伤小,但有时清除积血不彻底,必要时可改用开颅清除血肿。现在有些临床医生认为在超早期(3~6小时内)手术有以下优点:①有利于阻断脑水肿的发生和发展的恶性循环;②尽早地解除因血肿压迫导致的脑疝,降低死亡率和致残率;③超早期手术得到早期止血,防止血肿增大或再出血,有利于神经功能恢复;④手术后意识恢复较快因而减少并发症;⑤超早期手术由于脑水肿轻微,可少用脱水剂,以免脱水剂带来的不利作用;⑥可延长部分病人生命,为下一步抢救争取时间。
3.5 90年代以来,人们逐渐认识到出血形成的血肿,是形成出血性中风一系列临床表现的根源,其临床病理生理的变化均由之而起,形成脑血肿(瘀血),进一步导致脑水肿的恶性循环。按中医理论“离经之血为之瘀”,“瘀血不去,新血不生”,“治风先治血,血行风自灭”等理论,以及客观又有瘀血证的依据(CT高密度影、t-PA↓、PAI↑、PAG↑)和脑出血的自止性,同时根据近十余年的临床实践证实本法治疗脑出血是有效(80%以上)和安全的。从现代药理学研究来看,活血化瘀药大多具有改善出血灶局部的微循环、增强吞噬细胞的作用;促进血肿吸收和增快损伤脑组织的修复;解除脑损伤部位血管的痉挛状态,提高脑组织的耐缺氧性;促进血管内皮细胞的修复;降低毛细血管通透性、减少渗出、降低血粘度;抑制脂质过氧化反应,促进自由基清除,防治脑水肿等。目前常用的活血化瘀药有丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、水蛭、血竭、蒲黄、三七、益母草、生大黄、泽兰、炮山甲、当归尾、豨莶草、地鳖虫、鸡血藤、牛膝等。由于中风的中医病机是由风、火、痰、瘀、气、虚六端所致,故在临床治疗时常与熄风、祛痰、通腑、清热、开窍等方相结合,予以辨证施治。
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