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急性中风患者的病情与预后评估
 
   一、根据CT或MRI进行定性、定位、定量的诊断与预后的评估
一般说出血重于缺血,脑干损害重于脑叶损害,占位效应明显者重于不明显者,脑组织受损出血量大于50ml以上者较难存活。
二、根据生命体征及有关临床变化对中风病情及预后的评估
1.体温:持续高温预后不良,尤其是中枢性高热者。
2.脉搏:洪大伴昏迷病情重,当洪大变细速则病情加重。
3.呼吸:快慢不均匀或浅弱、点头呼吸揭示病危,可能发生脑疝,若呼吸急促提示心肺功能衰竭。
4.血压:持续升高为病情重,若由高突然下降揭示病危。
5.眼征:眼球固定,对光反射迟钝或消失,瞳孔大小不等或极小或扩大均提示病情危重。
6.意识:从清醒到昏迷,从浅昏迷到深昏迷均提示病情加重。
7.抽搐:反复抽搐提示病情重而且会加重脑缺氧。
8.舌苔:黄腻不化伴深昏迷者预后不佳。
9.尿量:出现少尿、无尿提示肾功能衰竭。
三、根据实验室辅助检查对中风病情及预后的评估
1.血气分析:若低血氧分压、酸碱失衡提示病情严重。
2.血电解质:当电解质失衡,尤其出现低钾、低钠、低氯血症提示病情严重。
3.血白分:外周白细胞升高伴粒细胞升高提示病情重,越高越重,当脑出血超早期即出现很高则预后不佳。
4.血糖:除糖尿病外,血糖越高提示病情越重,预后差。
5.心电图:出现严重心律失常、严重心肌缺血或出现心肌梗塞性改变提示病情严重,若伴心肌酶谱异常更示不佳。
6.颅内压测定:颅内高压提示脑水肿严重病情危重,易发生脑疝。
7.电生理学监测:诱发电位的测定(包括体感、脑干听觉、视觉诱发电位),若出现异常也提示病情重、预后差。
8. TCD鉴别:对SAH病人的脑血管痉挛的判断有帮助。
9.有关血生化项目测定:若ET↑、GMP~140↑、LDH↑、MDA↑、CK↑、SS(生长抑素)↑均提示病情严重,预后不佳。
四、根据并发症的多少与严重程度来评估病情与预后
若患者并发症出现早、出现多、出现重则提示中风病情重、预后差,尤其老年人中风出现应激性溃疡、电解质紊乱、心衰、呼衰、肾衰或多脏器衰竭(MOF)则预后极差,死亡率高。此外中风后期合并严重感染(例金葡球菌、绿脓杆菌合并霉菌感染)时很难治,死亡率也很高。
五、脑出血及脑梗塞的预后及转归
1.脑出血的预后及转归
脑血管病中脑出血的死亡率最高,深入分析和探讨影响脑出血预后的复杂因素,对脑出血的防治是非常重要的。脑出血预后主要与下列因素有关:①脑出血急性期表现,如意识状态、血压、有无抽搐、呕血与黑便、酸碱及水电解质失调、血糖增高、周围血白细胞(WBC)数升高、年龄、高热、呼吸、脉搏异常、肢体情况如出现弛缓性完全偏瘫或四肢软瘫、眼球变化、颅内高压等;②出血部位;③出血量;④并发症如感染、多器官功能衰竭;⑤诊断方法,如CT能帮助识别特殊类型出血,启发医师思维;③内外科治疗方法的选择等等。影响脑出血患者生命预后的因素众多,各因素间有密切的内在联系,互相影响,形成“恶性循环”。
15%~40%的脑出血死于中风急性期。满5年的累积生存率约50%~80%。急性期呈意识障碍的死亡率超过1/4,无肢体肌力障碍的生命预后最好。死亡原因在急性期主要为脑疝,在慢性期为心肌梗死和呼吸道感染。
国内一组脑出血满5年的累积(中风)复发率超过25%。西方平均随访33月和4.5年的两组,中风复发率为0和5%。
脑损害症状在起病半年内迅速好转,至第4年尚可有所进步。发病后平均随访近3年的1组,1/4的人完全依赖他人护理,1/3的人生活部分自理,一半不到的人可独立自理生活。糖代谢正常者的功能预后相对为好。急性期肢体肌力0度组的功能预后为最差。
2.脑梗死的预后和转归
脑梗死的预后和转归与脑出血一样,受多方面因素的综合影响。
大约1/15—1/5的病人死于首次发病。首次脑梗死后1年、5年、10年的累积生存率大约分别为90%、75%和50%。急性期有意识障碍者,死亡率远超过1/4,以无肢体瘫痪者的生命预后为最好。死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗死。
首次脑梗死后1年、5年、10年的累积中风复发率分别为8%、28%和28%。复发很可能仍在原(中风)脑动脉系统,也可能在另1个脑动脉系统;很可能依然为脑梗死(特别是脑栓塞),也可能为脑出血或蛛网膜下腔出血。
神经缺损症状在起病半年内迅速好转,至第3年末尚可有所进步。但满一年半而尚不能自理生活者,即使以后肢体肌力尚可望有一定程度改善,恢复正常机会很少。血压、心脏、血糖检查均异常者,恢复功能不佳;3项检查均正常者,功能恢复最好。肢体肌力0度组,功能预后最差。首发脑梗死于起病后平均随访2个月的1组,末次随访时存活的112人,72%已恢复工作或可自理生活,12%的人可部分自理生活,15%的人完全依赖他人照顾。
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