脑瘫儿童上肢功能障碍的评价与治疗 

2006年11月3日11:27


在最新的脑性瘫痪定义中[1]脑性瘫痪被描述为一组运动和姿势发育障碍症候群,这种导致活动受限的症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知、和/或行为障碍,和/或抽搐障碍。除了共有的下肢功能障碍以外,脑瘫患儿中有很大一部分存在着上肢功能障碍,上肢功能受损会在不同程度上影响其他功能的发育,如感觉(特别是触觉)、精细运动能力、粗大运动能力、认知能力和日常生活能力等,所以加强对脑瘫儿童上肢功能障碍的管理具有重要的意义。本文就近几年有关脑瘫儿童上肢功能障碍的评价与治疗的文献进行综述。
原因与表现形式:
脑瘫是由于中枢神经系统的损伤而产生的综合症,中枢神经系统的受损有可能失去对下位神经元的抑制和传导功能。抑制功能的损失会导致痉挛、反射亢进、阵挛等现象,传导功能的受损会表现为肌肉无力、运动的选择性控制能力下降、感觉障碍等,在这些因素的长期影响下脑瘫患者的上肢逐步表现出挛缩和变形,从而严重影响上肢功能[2]。历来康复都非常重视对抑制功能的损失的治疗,但是从长远的角度来看传导功能的受损同样会严重影响上肢功能[3]。
尽管脑瘫是由于脑部的损伤引起的,而且脑部的损伤的非进行的,但是由此而导致的肌肉、骨骼和关节等问题却是进行性地发展着,例如由于胸大肌和肩胛下肌的痉挛和挛缩,会引起肩部内收、内旋,肱二头肌短头和胸小肌的挛缩也是产生这种变形的因素,在有些患者中会导致肱骨头向前方的脱位或半脱位。这种改变过程在上肢的其他部位也普遍地存在,主要有肘部屈曲、前臂旋前、腕部下垂、手指屈曲或过度伸展、拇指内收等[4]。
功能评价:
脑瘫患儿上肢的痉挛与挛缩给使上肢功能受到很大的影响,主要表现为伸手、抓握和释放等基本功能受损,这些基本功能的受损会不同程度地影响日常生活能力。对上肢功能受损程度进行评价可以帮助了解功能受损状况制定康复计划以及判断疗效。
在临床上常用关节活动度测定和改良Ashworth肌张力评价方法来评价肌张力和关节活动状态,判断各种治疗方法的疗效。尽管这两种测定方法在儿童脑瘫上肢功能测定中的信度并不令人满意[5],但是由于目前还没有其他方法替代,所以仍然得到广泛的应用[6、7]。
对脑瘫儿童的上肢障碍从功能的角度进行分类有以下几种方法:①House上肢实用功能分级法(House Classification of Upper Extremity Functional Use)[8],九个级别的分类方法能判断上肢功能的水平和功能基线。②参照粗大运动功能分级系统[1]而制定的Bimanual Fine Motor Function精细运动分级方法,适用于各个年龄段的脑瘫儿童,主要特点是可以同时判断单手和双手的功能[9]。③Mital and Sakellarides分级系统是用于评价拇指的内收和屈曲肌群的痉挛和挛缩状态[10]。上述的分类方法也被用来疗效评价,但是由于这些方法大多比较简单,所以在进行疗效评价时难免会产生敏感性差的问题,在脑瘫儿童康复的疗效评价常采用以下方法:①QUEST量表(Quality of Upper Extremity Skills Test)[11],加拿大人制定,适用于18月-8岁痉挛型脑瘫,被较多地使用于评价肉毒素注射治疗的疗效[12]。②Melbourne量表(Melbourne Unilateral Upper Limb Assessment)[13],澳大利亚人制定,适用于5-15岁脑瘫儿童,以被证明具有良好的信度和效度[14]。③AHA量表(Development of the assisting hand assessment)[15],是由瑞典人制定专门针对18月-5岁偏瘫和产瘫儿童的评价量表。④上海复旦大学附属儿科医院制定的精细运动功能评估量表[16](fine motor function measure scale ,FMFM),以0~3岁脑性瘫痪儿童为样本制定的FMFM量表采用Rasch分析法建立,条目设置合理、等级评分点多,而且属于等距量表,可以合理判断脑性瘫痪儿童的精细运动功能水平,并且具有良好的信度和效度[17]。量表分为五个方面,共有45个项目,包括视觉追踪(7项)、上肢关节活动能力(8项)、抓握能力(8项)、操作能力(10项)、手眼协调能力(12项),每项为0~3分4个等级。原始分满分为135分,通过查表可以换算出具有等距特性的精细运动能力分值(FMFM分值),得分范围在0~100分之间。
治疗手段:
不管是保守还是手术治疗脑瘫的上肢功能障碍必须充分考虑每个患者的具体情况,由于偏瘫患儿拥有较强的粗大运动能力,所以他们的手部精细运动能力可能会被更多地关注,尤其的双手的协调能力[18]。由于四肢瘫患儿的具有更严重的上肢功能障碍,因此抓握与释放的这些患儿的主要训练项目,这些训练必须以提高他们的日常生活能力为目标。各种方法结合的综合治疗同样也是治疗脑瘫上肢功能障碍的主要原则,在对肌肉、骨骼和关节等问题重视的同时,一定不能忽视影响上肢功能的其他因素,如感觉、认知、运动动机等。
物理疗法和作业疗法是常用的治疗方法,其中各种手段受到多种理论的影响,通常包括生物力学理论(矫形器、阶段性石膏固定、牵拉、力量训练等)、神经和认知发育理论(神经发育疗法、认知运动疗法、运动学习)以及强制性诱导运动治疗等。这些方法并不是孤立的,可以根据患儿的实际状况进行综合利用。
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