关注帕金森病患者的吞咽障碍
2012年8月27日12:0 SAYYES
  帕金森病患者的运动症状表现为静止时肢体不自主地震颤,肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等。随着疾病的缓慢进展,患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状,绝大部分帕金森病患者将最终被禁锢于家中、病榻上,为家庭和社会增添了沉重的负担。
  最近5-6年,德国Braak教授通过病理切片发现帕金森病患者不仅在中脑黑质存在病变,在肠道的神经丛、迷走神经等处也发现了lewy小体。进一步观察发现,身体从上到下存着大量的lewy小体,很多病人在运动障碍之前就伴有嗅觉障碍、肠道障碍,睡眠障碍等。后期还会有认知障碍。现在来看,这个疾病一开始从周围神经丛,然后到脑干,最后到大脑皮层。因此,它是一个进展型的疾病。
  摄食-吞咽是食物从被认知开始,经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。这一过程以食块位置分为先行期(认知期)、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。后3者相当于吞咽动作的口腔、咽、食道3个时相。
  伴有吞咽障碍的帕金森病患者生活质量明显降低,主要表现为流涎、进食困难和呛咳, Edwards报道有52%帕金森病患者存在吞咽障碍,而年龄匹配的正常对照组只有6%的发生率。吞咽障碍的患者由于食物误吸进入气管导致继发性化学性肺炎,经常反复出现肺部感染,严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征,最终导致死亡;直接由于大块不易分解食物吸入气管造成的机械性窒息,继而出现心跳呼吸停止。此外,患者可因摄人不足,造成水和电解质紊乱及其他营养成分缺乏,白蛋白降低,严重消瘦。由于吞咽功能障碍导致的吸人性肺炎以及恶病质,往往又是PD病人高病死率的一个重要原因。
  对于存在吞咽困难的帕金森病患者,可以采用才藤氏吞咽障碍7级评价法进行分级评估,该方法是日本学者才藤荣一于1999年设计发展的,2001年高怀民将其引人我国,被我国康复界接受。此评价法在诊断吞咽障碍的同时对障碍程度分为7级,级别越高,吞咽障碍越轻,分级标准明确清晰,可指导各级患者的康复。此评价法在日本吞咽障碍诊断与康复治疗中广泛应用。
  附:才藤氏吞咽障碍7级评价法(1999 年)
  7 级:正常范围:摄食咽下没有困难,没有康复医学治疗的必要。
  6级:轻度问题。摄食咽下有轻度问题,摄食时有必要改变食物的形态,如因咀嚼不充分需要吃软食,但是口腔残留的很少,不误咽。这种程度不一定要进行咽下训练。
  5级:口腔问题。主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍,需要改善咀嚼的形态,吃饭的时间延长,口腔内残留食物增多,摄食吞咽时需要他人的提示或者监视,没有误咽,这种程度是吞咽训练的适应证。
  4 级:机会误咽。用一般的方法摄食吞咽有误咽,经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽。包括咽下造影没有误咽,仅有多量咽头残留,水和营养主要经口腔摄取,有时吃饭需要选择调整食物,有时需要和间歇性的补给静脉营养,如果用这种方法可以保证患者的营养供给,就需要积极的进行咽下训练。
  3级:水的误咽。有水的误咽,使用误咽防止法也不能控制,改变食物形态有一定的效果,吃饭只能吃咽下食物,但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养,全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘,如果能采取适当的摄食咽下方法,同样可以保证水分和营养的供给,还有可能进行直接咽下训练。
  2级:食物误咽。有误咽,改变食物的形态没有效果,水和营养基本上由静脉供给,长期管理应积极的进行胃造瘘,因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性,这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行,直接训练需要在专门设施进行。
  1级:唾液误咽。连唾液都产生误咽,有必要进行持续的静脉营养,由于误咽难以保证患者的生命稳定性。并发症的发生率很高,不能试行直接训练。


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