脑积水救助申请表
患者姓名:
患者性别: 民族: 出生年月:
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与患者关系: 本人 亲属 其它 患者电话:  
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初发病日期 月或初发病年龄: 岁; 药物过敏史:
家族史:
既往病史:
早产 产伤 窒息 高烧 脑炎 脑外伤 脑肿瘤 脑囊虫 脑梗塞
脑出血 脑血管畸形 颅内手术 原因不明




发病症状:
头晕 眼花 心慌 心烦 恐惧 胸闷 气促 腹部不适 昏睡 乏力 头疼
头晕 恶心 呕吐
发病诱因:
感冒发烧 饮食不节 疲劳过度 经期前后 情绪变化 抽烟喝酒
发病时间: 凌晨 上午 中午 下午 傍晚 睡后 半夜 睡眠型 无规律
发病持续时间
治 疗 情 况
使用药物: 西药(如安定、利眠宁) 中成药 中草药 其它
其它方法: 偏方 埋线 手术
采取治疗措施后:其症状 完全控制 基本控制 末控制
近期用药:药品名称 ;用量 ;方法: 口服 外用 注射 其它





首次 月在 医院进行了检查,其影像学检查项目: 头颅CT 头颅磁共振MRI 其它
智能状况: 正常 稍差 迟钝; 肢体活动: 正常 稍差 受限 瘫痪
医院检查结论:
其它:

您提交申请的目的: 诊断治疗 解答疑难 其它帮助(请填写下列横线):

申请表填写说明:
1. 病历是就诊的依据,供医生诊断参考,务必认真、准确、详细填写;填写中如有疑问咨询029-88223333
2. 由于国家专项资金支持,故申请病历量较大,为提高专家应诊效率,对于信息填写不完整或信息不全的病历将不给予回复,敬请谅解;
3. 本病历表填写完整后,可以直接点击“提交”,专家会诊后将及时回信。
地 址:西安市矿山路368号,西安中医脑病医院,脑积水救助工程办(收),邮编:710068
4. 对于您所提供的病历信息我们将按照严格保密妥善管理。

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