脑积水救助申请表
患者姓名：
 ※ 患者性别： 男 女 民族： 出生年月：
联系地址：
 ※ 邮政编码： ※
联系人：
 ※ 与患者关系： 本人 亲属 其它 患者电话： ※ 
联系人地址： ※ 手机： ※ 

既

往

史
初发病日期： 年 月或初发病年龄： 岁； 药物过敏史： 有 无
家族史：
祖 父 母 叔 伯 姑 姨 舅 兄 弟 姐 妹 无
既往病史：
早产 产伤 窒息 高烧 脑炎 脑外伤 脑肿瘤 脑囊虫 脑梗塞
脑出血 脑血管畸形 颅内手术 原因不明
发

病

史
发病症状：
头晕 眼花 心慌 心烦 恐惧 胸闷 气促 腹部不适 昏睡 乏力 头疼
头晕 恶心 呕吐
发病诱因：
感冒发烧 饮食不节 疲劳过度 经期前后 情绪变化 抽烟喝酒
发病时间： 凌晨 上午 中午 下午 傍晚 睡后 半夜 睡眠型 无规律
发病持续时间： 年 月
治 疗 情 况
使用药物： 西药（如安定、利眠宁） 中成药 中草药 其它
其它方法： 偏方 埋线 手术
采取治疗措施后：其症状 完全控制 基本控制 末控制
近期用药：药品名称 ；用量 ；方法： 口服 外用 注射 其它

检

查

 首次 年 月在 医院进行了检查,其影像学检查项目: 头颅CT 头颅磁共振MRI 其它
智能状况： 正常 稍差 迟钝； 肢体活动： 正常 稍差 受限 瘫痪
医院检查结论：
其它：

您提交申请的目的： 诊断治疗 解答疑难 其它帮助（请填写下列横线）：

申请表填写说明：
1． 病历是就诊的依据，供医生诊断参考，务必认真、准确、详细填写；填写中如有疑问咨询029-88223333。
2． 由于国家专项资金支持，故申请病历量较大，为提高专家应诊效率，对于信息填写不完整或信息不全的病历将不给予回复，敬请谅解；
3． 本病历表填写完整后，可以直接点击“提交”，专家会诊后将及时回信。
地 址：西安市光华路东段1号，西安中医脑病医院，脑积水救助工程办（收），邮编：710068
4． 对于您所提供的病历信息我们将按照严格保密妥善管理。

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