| 癫痫持续状态 |
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癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经科常见急症之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强直-阵挛发作持续状态。症状性和特发性病因的比例为2∶1。从年龄分布看，婴幼儿发病率高，有37%发生于1岁以内，73%发生于3岁以内，83%发生于5岁以内。此症如不控制，后果严重。目前国际资料表明死亡率达5%—15%，致残率39%—59%，以不同程度的智力障碍最明显；持续时间越长，其致残率及死亡率亦越高。尤以儿童及老年者为甚。
癫痫持续状态的病因多为停药不当和不规范的抗癫痫治疗，诱因包括感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等。不同年龄的病因各异，婴儿、儿童期以感染、产伤、先天畸形为主，青壮年以脑外伤、颅内占位或寄生虫病多见，老年人多为脑卒中、脑肿瘤、外伤和变性疾病等为主。
癫痫持续状态的病理生理因素主要是持续和反复惊厥发作可导致不可逆脑及其它系统损害，可使大脑耗糖和耗氧量急剧增加，而脑组织几乎无氧和葡萄糖储备，低血糖和缺氧使神经元内ATP减少，导致离子泵功能障碍，钠、钙离子进入细胞内，钾离子由膜内到膜外。兴奋性氨基酸和神经毒性产物大量增加，导致神经元和轴突水肿死亡。缺氧使脑血流自动调节功能障碍，导致脑缺血，进一步加重脑损害。同时，其它系统代谢性并发症相继出现，如代谢性酸中毒、高热、低血糖、休克、高血钾、肌红蛋白尿等，继而发生心、肝、肾、肺多脏器功能衰竭，是病人常见的死因。发作持续时间越长，则多器官功能衰竭越重，且转为不可逆损伤。
癫痫持续状态的治疗与护理：
1.癫痫持续状态急诊治疗原则：在给氧和防护的同时，迅速制止发作。
1）选用有效、足量的抗痫剂，力求一次大剂量用药，于发作后20分钟内控制发作。切忌少量多次地反复给药。
2）维持生命功能，预防及控制并发症，应特别注意处理脑缺氧、脑水肿，注意防止脑疝形成。及时治疗酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电失调等。
3）积极寻找病因，进行针对性的检查和治疗，是刻不容缓的程序。
4）发作控制后，应给予抗癫痫药物的维持量，依据病情及时调整长期治疗方案，包括选用合适抗痫剂及其剂量。常用急救抗痫药物及其使用方法：一般认为最理想的抗痫药物应该具有以下几种特点：
①迅速有效地控制所有类型的癫痫持续状态。
②能静脉或肌肉注射，肌肉注射时对局部无刺激并能迅速吸收达有效血药浓度。
③抗痫力强，仅用较小剂量即可有效。
④安全、无心肺抑制作用、无意识抑制及全身副作用。
⑤能迅速透过血脑屏障入脑，产生较持久的抗痫效果。
⑥分布半衰期长，排出半衰期短。
⑦可口服，以便作为长期抗痫治疗药物。
2.具体治疗措施：
1）一般处理
①吸痰 清除口咽部分泌物十分重要。用裹有纱布的压舌板垫在上下臼齿之间，以防舌咬伤，并有利于呼吸道通畅。有呼吸道堵塞征象时，应立即作气管插管或气管切开。
②常规吸氧。
③防止肢体损伤及跌伤，床边加护栏。
④发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管。
⑤保持静脉输液通畅。
2）控制抽搐 控制抽搐的用药原则是应用药效迅速、安全、作用时间长，且不影响意识的药物静脉注射，控制持续状态，紧接着给予静脉滴注，使药物的血清浓度保持在有效水平，达到基本控制的要求，再酌情逐渐恢复至患者发生持续状态前的水平。
①安定 是控制各型癫痫持续状态的首选药物，既可静脉或肌肉注射又可口服作长期治疗；能迅速通过血脑屏障，注射后1～3min即可生效，故用负荷量使脑内很快达到有效浓度。成人用量10～20mg（总量）静脉注射，单次最大剂量不超过20mg，速度3～5mg/min（老年人1～2mg/min）。儿童用量0.3～0.5mg/kg，5岁以上儿童5～10mg，5岁以下每岁1mg可控制发作，由于本剂易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射器。注射后约8%病人于3～5分钟奏效。15分钟后，如患者有复发可重复给药。也可用100mg安定加入5%的葡萄糖生理盐水在12小时缓慢滴注，以维持有效血药浓度。注意：安定静注太快可致呼吸停止，需立即停用。
②氯硝基安定 为广谱抗癫痫持续状态药物，一般剂量为1～4mg静脉缓慢注射。
③苯妥英钠 一般在安定控制病情后使用，其作用时间较持久。一般用苯妥英钠0.5～1.0g（5％溶液10～20ml）静脉注射，75％各型持续状态可获满意效果，维持药效可达24小时，但对心、肺功能抑制则强于安定，注射不宜过快，特别是老年病人。每分钟注射剂量不超过0.05g；亦可用口服或鼻饲。在使用本药的过程中，应密切观察心律和血压变化。
④异戊巴比妥钠 为快效巴比妥类药物，成人剂量可用0.25－0.5g溶于注射用水10ml内缓慢静注，每分钟不超过50mg。在注射过程中，应密切观察呼吸、心律、血压情况。
⑤副醛（聚乙醛） 副醛8－10ml加等量的植物油或用10％水合氯醛25－30ml作保留灌肠。使用上述药物时，均应及时排除呼吸道分泌物，密切观察呼吸、血压及心律，预防并发症。
⑥利多卡因 无呼吸道抑制作用，目前该药多用于上述抗癫痫剂、镇抽搐药物制剂缺乏时备用；或上述治疗无效时使用。急救时一般用10％利多卡因10ml，以每分钟20mg的速度，缓慢静脉注射,而后改为每小时1～2mg/kg静脉滴注，一旦发作初步控制，即开始鼻饲常用的抗癫痫药物。本品对心脏有抑制作用，使用时应注意。
3）控制脑水肿
①甘露醇 20％甘露醇250ml，快速静脉滴注，4～6小时可重复使用。
②呋喃苯胺酸（速尿） 一般20～40mg稀释于10％葡萄糖10～20ml，缓慢静脉注射。
4）保持呼吸道通畅，防治肺部感染 肺部感染者，可用青霉素等治疗，同时送咽拭子及痰液作细菌培养和药物敏感试验，以便按培养结果调整用药。
5）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 进水量应加限制，但高热、大汗、反复抽搐者仍应及时适量补充。24小时入水量一般不超过3000ml，一般用10％葡萄糖，酌情采用等渗葡萄糖盐水及复方氯化钠；碳酸氢钠纠正酸中毒疗效快；氨基丁三醇（缓血酸胺、THAM）不含钠，有利尿作用，较有利于减轻脑水肿。
6）降低高热，防止衰竭 持续高热，经物理降温等处理仍不下降者，可用人工冬眠降温治疗，防止衰竭。一般用10％葡萄糖为主，加入适量氯化钾、维生素C和维生素B6。短时间内未能控制发作者，应予能量合剂静脉滴注，以改善脑细胞的代谢。有血容量不足、血压下降现象者，应予鲜血、代血浆或溶于5％葡萄糖液内的右旋糖酐静脉滴注。
7）维持呼吸循环功能 因脑水肿或抗癫痫药物的副作用引起呼吸抑制，换气量不足者，应给予呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱，一般用3～5mg，肌内注射，每2～3小时1次，必要时静脉注射。
血压下降非血容量不足引起者，可用间羟胺、多巴胺各20mg溶于10%葡萄糖250～500ml内静脉滴注。心率在抽搐间歇期每分钟仍经常超过120次者，可用西地兰0.2～0.4mg稀释于10%～25%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。
2.癫痫持续状态的急诊监护：
1）生命体征的观察：包括体温、脉搏、血压、呼吸、意识变化、瞳孔等观察，并作特护记录，有变化时应及时研究处理。
2）外伤的防护：由于突发性抽搐可引起摔跌、唇舌咬伤、颞颌关节脱臼及骨折，易摔跌头部可致颅骨骨折及颅内血肿、脑及脑干挫裂伤，须作进一步检查及处理。
3）脑水肿、颅内压增高、脑疝形成的监护。
4）防止呼吸道阻塞及窒息：在持续状态时可因发生咽喉肌痉挛、舌根向后移位、颈肌或呼吸肌强直或痉挛，唾液分泌增多、胃内容物上逆均可引起正常呼吸运动受限及呼吸道堵塞。引起窒息并加重脑缺氧水肿。必要时应及时进行气管插管或气管切开并行人工呼吸。
5）如系精神运动性癫痫持续状态，要注意保护病人，防止自伤或伤人。
6）水、电解质、血气分析须作定时动态观察及进行及时纠正。 |
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